阳人社发〔2017〕128号 

  

  

阳泉市人力资源和社会保障局 

关于印发《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病管理暂行办法补充规定》的通知 

  

各县（区）人社局、各医保经办机构、有关定点医疗机构： 

     《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病管理暂行办法补充规定》已经市局研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。 

  

  阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病 

管理暂行办法补充规定 

  

根据我市城乡居民基本医疗保险整合相关文件要求，现对《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病管理暂行办法》（阳医险〔2012〕3号）进行调整和补充，具体规定如下： 

一、病种范围 

我市城乡居民基本医疗保险制度整合后，城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病（包括特殊和普通门诊慢性病，以下统称门诊大额疾病）的病种统一调整为29类，城镇职工和居民原有的2种、新农合原有的10种可作为保留病种继续按照规定享受待遇，但不再进行新增人员的认定。整合后的29类新病种如下： 

(1)、尿毒症透析（包括血透、腹透、肠透、口服药物透析、血液滤过、血液灌流、终末期肾病）,(2)、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂,(3)、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗（包括各类型急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症、恶性组织细胞病）,(4)、肝硬化失代偿期（包括慢性中、重度病毒性肝炎）,(5)、慢性再生障碍性贫血,(6)、血友病,(7)、脑血管病后遗症致神经功能缺损,(8)、高血压Ⅲ级高危和极高危,(9)、糖尿病合并并发症（包括Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病（需要胰岛素维持））,(10)、冠心病（非隐匿型、合并心功能不全Ⅲ级以上（包括心肌梗塞、冠脉支架术后））,(11)、慢性肺源性心脏病,(12)、活动性结核（免费项目除外）,(13)、系统性红斑狼疮,(14)、重性精神疾病,(15)、类风湿性关节炎中（重）度，(16)、慢性阻塞性肺疾病（包括支气管哮喘）,(17)、帕金森综合征,(18)、风湿性心脏病（合并心功能不全经常在Ⅲ级以上（包括先天性心脏病、心脏换瓣膜术后））,(19)、癫痫,(20)、肾病综合症,(21)、甲状腺功能亢进（或减退）,(22)、重症肌无力,(23)、特发性紫癜,(24)、银屑病,(25)、白癜风,(26)、慢性溃疡性结肠炎,(27)、强直性脊柱炎,（28）、血管支架置入术后,(29)、苯丙酮尿症。 

保留的12个病种为：心肌病、脊髓损伤伴截瘫、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、脉管炎、慢性化脓性骨髓炎、慢性心力衰竭、心脏病并发心功能不全、脑瘫、支气管扩张、多发性皮肌炎、肾功能不全。 

二、门诊大额疾病统筹基金支付标准 

    1、尿毒症透析（包括血透、腹透、肠透、口服药物透析、血液滤过、血液灌流、终末期肾病）,器官移植后使用抗排斥免疫调节剂,分别按城镇职工和城乡居民医疗保险统筹基金最高支付限额控制。                                

    2、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗（包括各类型急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症、恶性组织细胞病），肝硬化失代偿期（包括慢性中、重度病毒性肝炎），慢性再生障碍性贫血，血友病。一个保险年度内，城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金支付限额标准均调整为20000元。以上病种限一级及以上医疗机构就诊购药。 

    3、其余规定的门诊大额疾病病种的统筹基金最高支付限额（包括保留病种），城镇职工医疗保险统筹基金支付限额标准为每年5000元，城乡居民医疗保险统筹基金支付限额标准为每年2000元。 

    4、参保人员患有多个门诊大额疾病病种的，每增加一个病种，城镇职工和城乡居民还按原阳医险〔2012〕3号文件执行。 

    5、慢性溃疡性结肠炎和强直性脊柱炎，每种疾病在一个保险年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金支付限额标准为5000元，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付限额标准为2000元，如果上述病种处于急性期，慢性溃疡性结肠炎需连续使用美沙拉嗪制剂，强直性脊柱炎按照药品目录的限制条件允许需连续使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白注射剂，由此导致限额标准不足者可提出申请，按照增加部分门诊大额疾病病种统筹基金支付限额业务经办流程规定，通过审批后，在一个保险年度内城镇职工每年增加5000元，城乡居民每年增加2000元。 

6、城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例为70%，累计进入大病支付范围后，由大病统筹保险基金按90%支付；城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为60%，年度内，城乡居民大病统筹基金按75%给予支付。 

7、符合我市城镇基本医疗保险门诊大额疾病病种分类规定的化验检查项目，按照临床诊疗规范，城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金支付不超过限额总费用的40%。 

8、现病种中在阳医险〔2012〕3号文件中未规定准入标准和用药范围的见附件1。保留病种（除心肌病、脊髓损伤伴截瘫）的用药范围见附件2。 

9、苯丙酮尿症病种的支付标准按照晋人社厅发[2017]23号文件规定执行。 

10、本办法执行中遇到的有关问题由市医疗保险管理服务中心负责解释。 

11、本暂行办法从2018年1月1日起执行。 

     

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

附件1 

  

部分门诊大额疾病的准入标准和用药范围 

  

（一）重性精神疾病（包括重度精神分裂症；双相情感障碍；偏执型精神障碍；分裂情感性精神障碍；癫痫所致精神障碍；严重精神发育迟滞） 

    申报资料需提供精神病专科医院住院病历。 

    用药范围。可纳入统筹基金支付范围重性精神疾病的用药范围，与《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病管理暂行办法》（阳医险〔2012〕3号文件）中重度精神分裂症病种的用药范围相同。 

（二）冠心病（非隐匿型、合并心功能不全Ⅲ级以上） 

    1、准入标准：有心肌缺血或心律失常、心功能不全的症状，且心功能分级达纽约心功能分级III级以上。合并以下诊断标准之一者： 

    (1) 心电图有ST—T动态改变、负荷试验阳性。 

    (2) 放射性核素心肌显像及负荷试验阳性。 

    (3) 心脏彩超EF<50%、超声心动图有心脏扩大的表现，超声心动图提示节段性室壁运动障碍。 

    (4) 冠脉CT提示冠脉管腔狭窄、斑块儿，冠脉造影见冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄>50%。 

申报资料需提供三级以上医院住院病历。 

2、用药范围。可纳入统筹基金支付范围冠心病（非隐匿型、合并心功能不全Ⅲ级以上）的用药范围，与《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病管理暂行办法》（阳医险〔2012〕3号文件）中心肌梗塞（包括冠脉支架术后）病种的用药范围相同。 

（三）终末期肾病 

1、准入标准： 

慢性肾脏病第5期（肾小球滤过率<15ml(min.1.73m2)） 

  2、用药范围。可纳入统筹基金支付范围终末期肾病的用药范围，与《阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病管理暂行办法》（阳医险〔2012〕3号文件）中尿毒症透析（包括血透、腹透、肠透、口服药物透析、血液滤过、血液灌流）病种的用药范围相同。 

（四）先天性心脏病、心脏换瓣膜术后 

1、准入标准： 

申报资料需提供三级以上医院住院病历。 

2、用药范围。可纳入统筹基金支付范围的先天性心脏病、心脏换瓣膜术后的用药范围，与《关于下发我市城镇基本医疗保险新增门诊大额疾病相关诊疗标准和用药范围的通知》（阳医险管〔2014〕26号文件）中风湿性心脏病（合并心功能不全经常在Ⅲ级以上）病种的用药范围相同。 

（五）支气管哮喘 

    1、准入标准 

(1)、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。     (2)、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。     (3)、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。     (4)、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。     (5)、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：a、支气管激发试验或运动激发试验阳性；b、支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；c、呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %。 　　符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。 

 

 

 

 

 

申报资料需提供住院病历。 

2、用药范围。可纳入统筹基金支付范围的支气管哮喘的用药范围，与《关于下发我市城镇基本医疗保险新增门诊大额疾病相关诊疗标准和用药范围的通知》（阳医险管〔2014〕26号文件）中慢性阻塞性肺疾病病种的用药范围相同。 

（六）白癜风 

1、准入标准： 

(1) 、有慢性皮肤损害的病史。 

(2) 、皮损特征:局限性色素脱失性白斑，大小不等、形态不一，境界清楚。白板表面无鳞屑、萎缩等变化。局部毛发可变白或无变化。 

 (3) 、组织病理：表皮明显缺少黑素细胞及黑素颗粒，基底层完全缺乏多巴染色阳性黑素细胞。 

 (4) 、激光共聚焦扫描显微镜（皮肤CT）：表皮基底层黑色素细胞缺乏或数量减少。 

申报资料需提供三级以上医院皮肤科医师的诊断证明及检查报告。 

2、用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的白癜风的药品如下： 

(1)、XA05B 87 88 

(2)、XA11 197 198 199 200 205 211 212 213 214 221 

(3)、XD07 皮科用皮质激素类 

(4)、XD05 640 

(5)、XD11其他皮科制剂 

(6)、XH02 全身用皮质激素类 

(7)、XL04AD 钙神经素抑制剂 

(8)、XL04AX 其他免疫抑制剂 1252 1253 1256 

(9)、ZI03 1470  1471 

（七）银屑病 

1、准入标准： 

 (1) 、有慢性皮肤损害的病史。 

 (2) 、皮损特征:银白色鳞屑、发亮薄膜、点状出血。 

 (3)、组织病理学表现：表皮角化过度、角化不全。组织学改变。角质层内微脓疡，棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸。真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扭曲扩张，血管周围有炎症细胞浸润。 

申报资料需提供三级以上医院皮肤科医师的诊断证明及检查报告。 

  2、用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的银屑病的药品如下： 

  (1)、XA05B 87 88 

  (2)、XA11 维生素类 203 209 215 221 224 225 226 

  (3)、XD05 治疗银屑病药 

  (4)、XD07 皮科用皮质激素类 

  (5)、XD10 抗痤疮制剂 

  (6)、XD11 其他皮科制剂 

  (7)、XH02 全身用皮质激素类 

  (8)、XL04AD 钙神经素抑制剂 

  (9)、XL01BA  1114 

  (10)、XL04AX  1252 

  (11)、XJ01CF 对β-内酰胺酶耐受的青霉素 

  (12)、XJ01DB 第一代头孢菌素 

  (13)、XJ01DC 第二代头孢菌素 

  (14)、XJ01DD 第三代头孢菌素 

  (15)、ZA16C 847 

  (16)、ZH 皮肤科用药（除外1382） 

（八）血管支架植入术后 

1、准入标准：血管支架植入术后患者（包括锁骨下动脉、胸腹主动脉、髂动脉、股动脉）。 

申报资料需提供住院病历。 

2、用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围血管支架植入术后的药品如下： 

(1)、XB01AC 265 267 269 273 

(2)、XC10 调节血脂药  

（九） 重症肌无力 

1、准入标准： 

    (1)、有神经肌肉病变的病史资料。 

(2)、有典型肌无力发作的体征表现：肌无力活动后加重、休息后减轻、单位随意肌无力，晨轻暮重。 

(3)、新斯的明或氯化縢喜龙试验，肌无力得到明显改善。 

(4)、肌电图特征为低频神经刺激诱发的肌肉动作电位波幅呈进行性减低（>15%） 

    (5)、乙酰胆碱受体抗体增高。 

    申报资料需提供三级以上医院住院病历。 

2、用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的重症肌无力的药品如下： 

(1)、XH02 全身用皮质激素类 

(2)、XJ06BA 1090 

(3)、XL01AA  1097 1098 

(4)、XL04AD 钙神经素抑制剂 

(5)、XL04AX  1252  1253 

(6)、XN07A 拟副交感神经药 

（十）特发性紫癜 

1、准入标准： 

(1) 、本病有腹型与关节型表现。 

(2) 、出血症状：皮肤出血点、瘀斑和（或）粘膜出血和（或）消化道、泌尿道、中枢神经系统等内脏出血症状。 

(3) 、多次化验检查血小板计数减少，排除继发性血小板减少症。 

(4) 、脾脏不增大或仅轻度增大。 

(5) 、骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。  

(6) 、排除其他原因所致的血管炎及紫癜。 

申报资料需提供住院病历。 

2、用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的特发性紫癜的药品如下： 

   (1)、XA02BA  H2-受体拮抗剂 

   (2)、XA11  200 214 226 

   (3)、XB01AA 维生素K拮抗剂 

   (4)、XB01AB  259 

   (5)、XB01AC  266 271 

   (6)、XB02B  325 

   (7)、XG03X  757 

   (8)、XL01AA  1097 1098 

   (9)、XH02 全身用皮质激素类  

 (10)、XL04AD 钙神经素抑制剂   

 (11)、XL04AX  1253   

  (12)、XR06  1738 1739 1741 1742 

（十一）癫痫 

    1、准入标准 

(1)、原发性癫痫以青少年为主，继发性癫痫有原发病可查。 

(2)、反复发作的、规律性的临床表现。 

(3)、病史超过一年以上者。 

(4)、除外癔病、多动症，其他疾病出现的抖动震颤等。 

申报资料需提供三级以上医院住院病历。 

    2、用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的癫痫的药品如下： 

    (1)、XN03AA 巴比妥类及衍生物 

    (2)、XN03AB 乙内酰脲类衍生物 

    (3)、XN03AE 苯二氮卓衍生物 

    (4)、XN03AF 氨甲酰衍生物 

    (5)、XN03AG 脂肪酸衍生物 

(6)、XN03AX 其他抗癫痫药（1444仅限儿童使用） 

(7)、XN05B  抗焦虑药 

    (8)、XC01B  419 

  （十二）慢性溃疡性结肠炎 

1、 准入标准： 

(1)、有持续性或反复发作的黏液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，不应忽视少数只有便秘或无血便的患者。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝、脾等肠外表现； 

(2)、结肠镜表现（1）黏液有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且弥漫性发布；（2）黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，或附有脓性分泌物；可见假性息肉，结肠袋变钝或消失。 

(3)、黏膜活检呈组织学检查呈炎症性反应，同时常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列紊乱、杯状细胞减少及上皮变化。 

(4)、钡剂灌肠检查可见：黏膜粗乱和（或）细颗粒变化；:多发性浅龛影或小的充盈缺损；肠管缩短、结肠袋消失可呈管状。 

(5)、手术切除或病理解剖可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。 

申报资料需提供三级以上医院的住院病历。 

2、 用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可 

纳入统筹基金支付范围的慢性溃疡性结肠炎的药品如下： 

    (1)、XA07A 126 127 

    (2)、XA07B 128 129 130 

    (3)、XA07C 含碳水化合物的电解质 

    (4)、XA07D 135 137 

    (5)、XA07E 肠道抗炎药 

    (6)、XA07F 止泻微生物 

    (7)、XA07X 其他止泻药 

    (8)、XL04AX 1253 

    (9)、XL04AD 钙神经素抑制剂 

    (10)、XB03B 341 

    (11)、XH02 全身用皮质激素类 

    (12)、XA11 226 

  （十三）肾病综合征 

1、准入标准 

(1)、有原发性和继发性肾脏损害的临床病史。 

   (2)、大量蛋白尿（＞3.5/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、高脂血症、不同程度水肿。 

(3)、有免疫功能低下的临床表现。 

申报资料需提供三级以上医院的住院病历。 

3、 用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可 

纳入统筹基金支付范围的肾病综合征的药品如下： 

(1)、XB01AA 维生素K拮抗剂（257除外） 

(2)、XB01AB肝素类（262除外） 

   (3)、XB01AC血小板凝聚抑制剂，肝素除外（268 270 272 273 274除外） 

(4)、XB01AX  292 

(5)、XB03抗贫血药   

(6)、XB05A  351 355 356 

(7)、XB05BA  378  

 (8)、XB05BB （386除外、388仅限儿童使用） 

 (9)、XB05X 静脉注射液添加剂 398 399 

(10)、XB05BC 产生渗透性利尿的溶液 

(11)、XC01BⅠ类和III类的抗心律失常药 

(12)、XC02 抗高血压药 

(13)、XC03 利尿剂 

(14)、XC04 周围血管扩张药  

(15)、XC07 β-受体阻滞剂  

(16)、XC08 钙通道阻滞剂 

(17)、XC09 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 

(18)、XC10 调节血脂药 

(19)、XG04B泌尿系统药 （764 767除外） 

(20)、XG04C  768 

(21)、XH02 全身用皮质激素类 

   (22)、XL01AA  1097  1098 

   (23)、XL04AD 钙神经素抑制剂 

  (24)、XM01AX  1290 

(25)、XV06  1901 

(26)、ZA09FA 补气养血剂 

(27)、ZA12A  552 

   (28)、ZA16E 消肿利水剂 

  (29)、ZA16F 清热通淋剂 

   (30)、ZA16H 扶正祛湿剂 

  （十四）甲状腺功能亢进（或减退） 　  甲状腺功能亢进 

 

1、准入标准： 

(1) 、临床上有高代谢及循环、神经消化等系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿大或突眼者。 

(2) 、甲状腺功能示FT3、FT4升高，TSH降低。 

(3) 、甲状腺功能亢进性心脏病 (心脏彩超及心电图显示心房颤动或心力衰竭)。 

申报资料需提供住院病历、心脏彩超。 

     2、用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的甲状腺功能亢进的药品如下： 

(1)、XH03B 抗甲状腺制剂 

(2)、XC07AA 非选择性β-受体阻滞剂 

(3)、XC07AB 选择性β-受体阻滞剂 

(4)、ZA04CB 清肝解毒剂（除外162） 

甲状腺功能减退 　　1、准入标准： 

 

(1) 、甲状腺功能减退引起的临床病史。 

(2) 、血清TSH增高,FT4减低；或血清TSH正常,FT4减低 (垂体性甲减或下丘脑性甲减)。 

申报资料需提供住院病历。 

    2、用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的甲状腺功能减退的药品如下： 

     XH03A 甲状腺制剂 

（十五）强直性脊柱炎 　　 1、准入标准： 

 

(1) 、腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善。 

(2) 、腰椎额状面（前后）和状面（侧屈）活动受限。 

(3) 、胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人（<5cm）。 

(4)、X线、CT检查报告双侧骶髂关节炎≥II级或单侧骶髂关节炎≥III级。 

符合以上1—3条中的任意一条同时具备第4条。申报资料需提供三级以上医院的住院病历、影像片。 

2、用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的强直性脊柱炎的药品如下： 

(1)、XA07E 138 139 

(2)、XM01AC 昔康类 

(3)、XM01AH 昔布类 

(4)、XL04AA 1240 

(5)、XL04AB 1247 

(6)、XL04AX 1252 1253 

(7)、XM01AB 1257 1258 

(8)、XM01AE 1276 1277 

(9)、XM01AE 1269 1271 

(10)、XM01AX 1290 

(11)、XP01B 1628 

(12)、XH02全身用皮质激素类 

(13)、ZA16C 847 

(14)、ZA16D 866 

(15)、ZG02A 内服药 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

附件2 

  

门诊大额疾病保留病种的用药范围 

  

   （一）膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）     用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）的药品如下： 

 

1、XA11 204 206 209 226 227  

2、XJ01C β-内酰胺类抗菌药，青霉素类（830除外） 

3、XJ01D 其他β-内酰胺类抗菌药 

4、XJ01FF 林可胺类 

5、XB01AB 肝素类（262除外） 

6、XB01AF  290 

7、XB05BA 359 

8、XM01AX 其他非甾体类抗炎和抗风湿药（1288） 

9、XM01AH 昔布类 

10、XM01AE 1269 1271 1272 1276 1277 

11、XM05 1320 1322 1323 1327 1331 1332  

12、XM09 1334 

13、XN02AA 1373 1374 

14、XB05BB 影响电解质平衡的溶液380 381 382 383 384 385 387 391 

15、XB05X 静脉注射液添加剂 398 399 

16、XA07C 含碳水化合物的电解质 

17、ZA16H 931 

18、ZA16D 866 

（二）股骨头坏死 

用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的股骨头坏死的药品如下： 

1、XA11 204 206 209 226 227  

2、XJ01C β-内酰胺类抗菌药，青霉素类（830除外） 

    3、XJ01D 其他β-内酰胺类抗菌药 

    4、XJ01FF 林可胺类 

    5、XB01AB 肝素类（262除外） 

6、XM01AC 昔康类 

7、XM01AH 昔布类 

    8、XM01AE 1269 1271 1272 1276 1277 

    9、XM01AX 其他非甾体类抗炎和抗风湿药（1288除外） 

   10、XM05 1320 1322 1323 1327 1331 1332  

   11、XN02AA 1366 1373 1374 

   12、XN02BG 1416 

13、XB05BB 影响电解质平衡的溶液380 381 382 383 384 385 387 391 

   14、XB05X 静脉注射液添加剂 398 399 

   15、XA07C 含碳水化合物的电解质 

   16、ZG03 补肾壮骨剂（1353 1363 1367除外） 

   （三）脉管炎 

用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的脉管炎的药品如下： 

1、XJ01C β-内酰胺类抗菌药，青霉素类（830除外） 

2、XJ01DB 第一代头孢菌素 

3、XJ01DC 第二代头孢菌素 

4、XJ01DD 第三代头孢菌素 

5、XJ01DE 第四代头孢菌素 

6、XJ01F 大环内酯类，林可胺类和链阳菌素类（938除外） 

7、XJ01XD 咪唑衍生物 

8、12、XB05BB 影响电解质平衡的溶液380 381 382 383 384 385 387 391 

9、XB05X 静脉注射液添加剂 398 399 

10、XA07C 含碳水化合物的电解质 

11、XC10 调节血脂药 

12、XB01AC 血小板凝聚抑制剂，肝素除外（272 274除外） 

13、XN02AA 1373 1374 

14、XN02AX 其他阿片类药（1386除外） 

15、ZA16D 864 

（四）慢性化脓性骨髓炎 

用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的慢性化脓性骨髓炎的药品如下： 

1、 XJ01C β-内酰胺类抗菌药，青霉素类（830除外） 

2、XJ01DB 第一代头孢菌素 

3、XJ01DC 第二代头孢菌素 

4、XJ01DD 第三代头孢菌素 

5、XJ01DE 第四代头孢菌素 

6、XJ01F 大环内酯类，林可胺类和链阳菌素类（938除外） 

7、XB05BB 影响电解质平衡的溶液380 381 382 383 384 385 387 391 

8、XB05X 静脉注射液添加剂 398 399 

9、XA07C 含碳水化合物的电解质 

10、XM01AH 昔布类 

11、XA11  209 226  

12、XM01AX 其他非甾体类抗炎和抗风湿药（1288除外） 

13、XN02AA 1366  

14、XN02BG 1416 

（五）慢性心力衰竭 

用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的慢性心力衰竭的药品如下： 

1、 XC 心血管系统（455 497 500 510 511除外） 

2、 ZA12祛瘀剂（544  685除外） 

（六）心脏病并发心功能不全 

    用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的心脏病并发心功能不全的药品如下： 

1、 XC 心血管系统（455 497 500 510 511除外） 

2、 ZA12祛瘀剂（544  685除外） 

（七）脑瘫 

    用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的脑瘫的药品如下： 

1、 XN04A  抗胆碱能药 

2、 XB03B维生素B12和叶酸（348 349除外） 

3、 XN03AE  苯二氮卓衍生物 

4、 XN06B 1546 

5、 XN07X  其他神经系统药物 （1576 1577 1581 1584 1585 1586除外） 

（八）支气管扩张 

用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的支气管扩张的药品如下： 

1、 XR03用于阻塞性气道疾病的药物（1704仅限儿童使用） 

2、 XR05C不含复方镇咳药的祛痰药 

3、 XR05D不含复方祛痰药的镇咳药 

4、 XR05F镇咳药与祛痰药的复方 

5、 XR06全身用抗组胺药 

6、 XR07其他呼吸系统药物（1768 1769仅限儿童使用） 

7、 XJ01 全身用抗菌药 

8、 XB05BB 影响电解质平衡的溶液380 381 382 383 384 385 387 391 

9、 XB05X 静脉注射液添加剂 398 399 

（九）多发性皮肌炎 

    用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的多发性皮肌炎的药品如下： 

1、 XA07E 138 

2、 XM01AB 醋酸衍生物及相关药物（1263除外） 

3、 XM01AC昔康类 

4、 XM01AE丙酸衍生物（1274除外、1279仅限儿童使用）  

5、 XM01AH昔布类 

6、 XM01AX其他非甾体类抗炎和抗风湿药（1288除外） 

7、 XL04AX 1252 

8、 XL04AA 1240 

9、 XP01B 1628 

10、 XH02全身用皮质激素类 

11、 ZA16C  847 

12、 ZG02A内服药 

13、 ZA16D 865 866 

   （十）肾功能不全。 

    用药范围。按照晋人社厅函[2017]1136号通知，可纳入统筹基金支付范围的肾功能不全的药品如下： 

1、XB01AA 维生素K拮抗剂（257除外） 

2、XB01AB肝素类（262除外） 

    3、XB01AC血小板凝聚抑制剂，肝素除外（268 270 272 273 274除外） 

4、XB01AX  292 

5、XB03抗贫血药   

6、XB05A  351 355 356 

7、XB05BA  378  

8、XB05BB （386除外、388仅限儿童使用） 

  9、XB05X 静脉注射液添加剂 398 399 

10、XB05BC 产生渗透性利尿的溶液 

11、XC01BⅠ类和III类的抗心律失常药 

12、XC02 抗高血压药 

13、XC03 利尿剂 

14、XC04 周围血管扩张药  

15、XC07 β-受体阻滞剂  

16、XC08 钙通道阻滞剂 

17、XC09 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 

18、XC10 调节血脂药 

19、XG04B泌尿系统药 （764 767除外） 

20、XG04C  768 

21、XH02 全身用皮质激素类 

   22、XL01AA  1097  1098 

   23、XL04AD 钙神经素抑制剂 

   24、XM01AX  1290 

25、XV06  1901 

26、ZA09FA 补气养血剂 

27、ZA12A  552 

 28、ZA16E 消肿利水剂 

   29、ZA16F 清热通淋剂 

   30、ZA16H 扶正祛湿剂