为贯彻落实《“健康山西2030”规划纲要》和《山西省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》要求，全面加强慢性病防治工作，遏制我市慢性病快速上升势头，保障我市人民身体健康，特制定本实施方案。

　　一、防治现状

　　“十二五”以来，在各级党委政府的重视下，在各相关部门的大力配合下，我市创建了平定县、城区两家省级慢性病综合防治示范区，以实施项目为手段，突出抓好监测工作，全力推进高血压、糖尿病、脑卒中患者健康管理和癌症早诊早治，全民健康生活方式行动不断深入，重点慢性病管理水平不断提高，慢性病防治体系不断完善，全市慢性病防治工作取得了明显成效。

　　慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病是严重威胁我市居民健康和生活质量的主要疾病，其发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。随着工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多。目前我市慢性病导致的死亡人数已经占到总死亡人数的90%以上，群众慢性病负担日益沉重，慢性病已成为居民因病致贫返贫的重要原因。同时，全社会对慢性病严重危害认识不足，慢性病防治相关政策还不完善，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未完全建立，慢性病防治工作还不能完全适应经济社会快速发展的需要，防治体系和服务能力与人民群众不断提高的健康需求还有较大差距，慢性病防治工作仍然面临严峻挑战，防治任务依旧繁重。慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。

　　二、总体目标

　　（一）到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。

　　（二）到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

　　三、防治具体指标与措施

　　（一）慢性病监测及防治效果指标

　　慢性病监测：疾病监测（慢性病与营养监测、死因监测、肿瘤随访登记）；环境健康危害因素监测（城乡饮用水卫生监测、农村环境卫生监测、公共场所健康危害因素监测、空气污染等对人群健康影响监测、人体生物监测）；重点人群健康监测（学生健康危害因素和常见病监测）。

　　慢性病筛查干预：癌症早诊早治，脑卒中、心血管病、慢性呼吸系统疾病筛查干预。

　　指标：

　　1.1 心脑血管疾病死亡率（1/10万）：2020年下降10%，2025年下降15%（基线：241.3/10万，全国平均值）。

　　1.2 总体癌症5年生存率（%）：2020年提高5%，2025年提高10%（基线：30.9/10万，全国平均值）。

　　1.3 重点癌种早诊率（%）：2020年达到55%，2025年下降60%（基线：48/10万，全国平均值）。

　　1.4 70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率（1/10万）：2020年下降10%，2025年下降15%（基线：11.96/10万，全国平均值）。

　　措施：

　　完善全人群死因监测和肿瘤登记报告制度，健全慢性病与营养监测信息网络报告机制，掌握全市高血压、糖尿病、脑卒中、癌症等主要慢性病患病现状、影响因素、流行规律和疾病负担，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。（市公安局、市民政局、市人社局、市环保局、市农委、市卫生计生委分别负责）

　　（二）慢性病干预及健康管理指标

　　慢性病健康和综合干预：高血压、糖尿病高危人群健康干预，重点人群口腔疾病综合干预。

　　慢性病健康管理：居民健康档案、健康教育、慢性病（高血压、糖尿病等）患者健康管理、老年人健康管理、中医药健康管理。

　　指标：

　　2.1 40岁以上居民肺功能检测率（%）：2020年达到15%，2025年达到25%（基线：7.1%，全国平均值）。

　　2.2 高血压患者管理人数（万人）：2020年达到12.51万，2025年达到13.76万（基线：11.07万，全市2016年底报告数）。

　　2.3 糖尿病患者管理人数（万人）：2020年达到4.32万，2025年达到4.99万（基线：3.73万，全市2016年底报告数）。

　　2.4 高血压、糖尿病患者规范管理率（%）：2020年达到65%，2025年达到75%（基线：60%，全省基线值）。

　　2.5 35岁以上居民年度血脂检测率（%）：2020年达到25%，2025年达到30%（基线：19.4%，全国平均值）。

　　2.6 65岁以上老年人中医药健康管理率（%）：2020年达到65%，2025年达到80%（基线：45%，全国平均值）。

　　措施：

　　1、完善工作机制和措施，健全慢性病综合防控体系。

　　1.1健全慢性病综合防控工作机制。充分发挥防治重大疾病联席会议作用，研究制定防治慢性病的政策和措施，切实解决工作中的问题和困难。明确部门职责任务，加强部门分工协作，不断完善政府主导、部门协作、全社会参与、专业机构支持的慢性病防治结合工作机制，促进卫生服务模式从疾病管理向健康管理转变。（市卫生计生委牵头，各相关部门按职责分工负责）

　　1.2完善防治结合工作措施。将慢性病防治工作与县、乡医疗卫生机构一体化改革有机结合起来，将疾病预防控制机构、二级以上医疗机构和基层医疗卫生机构“三位一体”慢性病防治责任共同体建设与县域医疗集团建设有机结合起来，加强医防合作，完善分工协作、优势互补的合作机制，推进慢性病预防、治疗、管理等工作融合发展。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；县域医疗集团及以上医疗机构承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持;医疗集团各基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。（市卫生计生委负责）

　　1.3加强慢性病防治机构和队伍建设。发挥疾病预防控制机构与其他专业公共卫生机构在政策咨询、标准规范制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面的作用。要积极创造条件，依托整合现有资源努力建设市级慢性病防治中心。探索建立冠心病等重点慢性病急性发作救治体系。建立由区域和基层中医专科专病诊疗中心构成的中医专科专病防治体系。市、县（区）要明确具体医疗机构，承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医疗机构要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。发挥社会群团组织作用，鼓励建立慢性病防治协会、学会，作为慢性病防治队伍的有益补充。（市卫生计生委牵头，市发改委、市财政局按职责分工负责）

　　2、强化早期健康干预，推进生命全周期健康管理服务。

　　2.1促进慢性病早期发现。各级医疗卫生机构要全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，纳入基本公共卫生管理服务，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。结合我市优秀专家下基层活动，逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受的疾病筛检技术列为公共卫生措施。在高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检评价制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。（市卫生计生委牵头，市教育局、市财政局按职责分工负责）

　　2.2开展个性化健康干预。强化戒烟服务，依托专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预服务能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，开具运动处方，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。（市卫生计生委牵头，市体育局、市总工会按职责分工负责）

　　2.3健全健康管理服务模式。明确健康服务四个责任，即政府的指导责任、医疗卫生机构的管理责任、家庭的互助责任、个人的自主责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。（市卫生计生委牵头，市发改委等部门按职责分工负责）

　　3、优化诊疗服务，提升诊疗质量和治疗效果。

　　3.1落实分级诊疗制度。推进家庭医生签约服务，优先将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围。二级及以上医疗机构和专业公共卫生机构要加强对家庭医生团队的业务指导，提高服务规范性。积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现医疗集团内部转诊、医疗集团与上级医疗机构转诊及其他不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（市卫生计生委负责）

　　3.2提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病从发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。（市卫生计生委负责）

　　4、加大政策保障力度，切实减轻群众医疗负担。

　　4.1完善医保和救助政策。推进医保支付方式改革，完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。落实健康扶贫政策，按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗帮扶和救助。（市民政局、市财政局、市人社局、市卫生计生委等部门分别负责）

　　4.2保障药品有效供应。优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药，对于国内尚不能仿制的，积极通过药品价格谈判等方法，合理降低采购价格。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医疗机构与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。（市发改委、市卫生计生委、市食药监局分别负责）

　　（三）健康促进与健康教育项目及危险因素控制指标

　　全民健康生活方式行动：“三减三健”等专项行动。

　　健康教育：全民健康素养促进行动、健康教育基层行活动、健康家庭行动。

　　危险因素控制：减少烟草危害行动、农村义务教育学生营养改善计划。

　　指标：

　　3.1 居民健康素养水平（%）：2020年达到20%，2025年达到25%（基线：10%，全国平均值）。

　　3.2 全民健康生活方式行动县（区）覆盖率（%）：2020年达到100%，2025年保持100%（基线：80.9 %，全国平均值）。

　　3.3 经常参加体育锻炼的人口比例（%）：2020年达到36%，2025年达到36%（基线：34%，全省基线值）。

　　3.4 15岁以上人群吸烟率（%）：2020年控制在25%以内，2025年控制在20%以内（基线：27.7%，全国平均值）。

　　3.5 人均每日食盐摄入量（克）：2020年下降10%，2025年下降15%（基线：10.5克，全国平均值）。

　　措施：

　　1、倡导健康生活方式，提升全民健康素质。

　　1.1广泛开展慢性病防治全民教育。用通俗易懂的方法普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。根据我市慢性病疾病谱，结合地域、文化特点，编制科学实用的慢性病防治知识和健康读本。根据不同人群特点，有针对性地制定健康教育计划。广泛普及合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康知识，规范慢性病防治健康科普管理。建立慢性病信息和防治知识权威发布平台，定期发布健康核心信息。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育。加强基层健康教育宣传阵地建设，深入推进全民健康素养促进行动、健康教育基层行等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%，健康素养水平分别提高到20%和25%。（市卫生计生委牵头，市教育局、市体育局、市文化局按职责分工负责）

　　1.2普及健康生活方式。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，引导全民形成健康的生活行为和方式。将健康教育纳入国民教育体系，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。（市卫生计生委牵头，市教育局、市体育局、市总工会、团市委、市妇联按职责分工负责）

　　2、加强危险因素控制，建设健康支持性环境。

　　2.1打造健康生活环境。坚持绿色发展，强化环境保护和监管，深入开展大气、水、土壤污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。推动绿色清洁生产，改善作业环境，强化职业防护，降低暴露风险，严格控制尘毒危害。整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。推进健康社区、健康村镇、健康单位、健康家庭、健康学校等健康“细胞”建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。（市发改委、市教育局、市财政局、市环保局、市住建局、市水务局、市卫生计生委、市安监局、市体育局分别负责）

　　2.2加强政策支持。全面推进控制烟草、履行《烟草控制框架公约》，强化公共场所控烟监督执法，推行无烟社区、无烟学校、无烟单位、无烟家庭创建，逐步实现室内公共场所全面禁烟。加强烟酒生产与销售监管，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，倡导居民科学饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，实施国民营养计划，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推进健康食堂和健康餐厅建设。推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。（市经信委、市商粮局、市财政局、市住建局、市水务局、市农委、市卫生计生委、市法制办、市食药监局分别负责）

　　（四）健康支持性环境建设项目及指标

　　健康环境建设：大气污染防治、污水处理、重点流域水污染防治等环保项目，卫生城镇创建、健康城镇建设，慢性病综合防控示范区建设。

　　指标：

　　4.1 国家慢性病综合防控示范区覆盖率（%），2020年达到20%，2025年力争达到40%（基线：0%，全市基线值）。

　　措施：

　　1、统筹社会资源，促进健康服务业发展。

　　1.1动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（市发改委、市民政局、市财政局、市卫生计生委等部门分别负责）

　　1.2促进医养融合发展。推动医疗卫生与养老有机整合，促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点工作。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。（市民政局、市卫生计生委分别负责）

　　2、加强科技创新，推动成果转化与应用。

　　2.1推动防治慢性病科学研究和科技成果转化应用。加强心脑血管、恶性肿瘤等重大慢性病防治科研布局。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治研究和成果引进推广。推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复等研究及医疗器械、新型疫苗和创新药物等最新成果的应用，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。在人才培养、信息共享、技术交流等方面积极参与国内外相关领域的交流与合作。（市科技局牵头，市卫生计生委、市食药监局按职责分工负责）

　　2.2推动互联网创新成果应用。推进“互联网十健康”医疗卫生服务，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。（市发改委、市经信委、市卫生计生委分别负责）

　　2.3突出示范引领。在全市积极推进国家和省级慢性病综合防控示范区建设，培育适合不同县（区）特点的慢性病综合防控模式。紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量。推广示范区建设经验，在强化政府主体责任、落实各相关部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动全市慢性病防治管理水平整体提升。（市卫生计生委负责）

　　四、保障措施

　　（一）强化组织领导，提高保障能力。

　　各县（区）人民政府要充分认识做好慢性病防治的重要性和紧迫性，落实领导责任、保障责任，将慢性病防治作为深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入地方重要民生工程，确定工作目标和考核指标，建立激励机制与问责制度。制定本辖区慢性病防治规划及实施方案，建立完善慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。（各相关部门负责）

　　（二）落实部门责任，形成工作合力。

　　各相关部门要按照职责分工落实规划重点工作任务，加强部门联动，保证规划重点任务落实完成。卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人力资源社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。阳泉市防治重大疾病工作局际联席会议要发挥统筹协调作用，推动教育、科技、经信、民政、环保、住建、农业、商粮、文化、体育、安监、食药监等部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。（各相关部门负责）

　　（三）正确引导舆论，营造良好氛围。

　　各县（区）、各相关部门要广泛宣传有关维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。（市卫生计生委、市文化牵头，各相关部门按职责分工负责）

　　（四）加强督导评估，推动工作落实。

　　按照规划责任分工，各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，督促各项工作落到实处。要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，对工作突出、成效显著的，要给予表彰奖励；对工作不力的，要及时督促整改，推动规划各项目标任务落实。2020年，市卫生计生委会同各相关部门对规划实施情况进行中期评估，2025年，组织规划实施终期评估。（市卫生计生委牵头，各相关部门负责）